이대목동병원 사건, 잘못된 관행이 내린 철퇴?

경찰, ‘무지·무문·묵인’ 복합된 안타까운 사건… 피의자 구속은 ‘필연’

기사승인 2018-04-06 13:41:42

이대목동병원 신생아 연쇄사망 사건에 대한 경찰 조사가 마무리됐다. 피의자로 구속수사가 결정된 피의자 3명이 오는 10일 검찰에 송치될 예정이다.

서울지방경찰청 광역수사대는 6일 이대목동병원 신생아 연쇄사망 사건을 지질영양주사제 분주과정에 발생한 감염사건으로 확정하고, 검찰 송치에 앞서 그동안 이뤄진 수사경과를 발표했다.

경찰은 사망의 직접적인 사인이 신생아 4명의 사망 전날인 2017년 12월 15일 투여된 지질영양주사제(스모프리피드)가 7개 주사기로 나눠 주입되는 과정에서 시트로박터균에 오염돼 패혈증을 유발한 것으로 봤다.

특히 관행적으로 오후 5시경 이뤄지던 분주문제와 분주 후 상온에 주사제를 방치하는 시간조차 계속해서 길어진 점 등이 감염위험성을 높였고, 구속수사가 결정된 책임 의료진들은 일련의 위험성에 대해 인지하고 있음에도 불구하고 관행을 개선하지 않은 점 등을 문제 삼았다.

피의자별로는 전공의 강 모씨의 경우 지질영양주사제가 클리노레익에서 스모프리피드로 변경됐음에도 불구하고 사용지침을 숙지하지 않았고, 주사제가 어떤 경로를 거쳐 어떻게 투여되는지 등에 대한 정확한 지식도 갖추지 못한 채 불명확하게 처방을 해왔던 것으로 드러났다.

특히 사망 전날인 15일 사망한 2명의 환아의 투약이 중단됐다 재개되는 과정에서 투약시기를 지정하지 않아 간호사에 의해 하루 1회 투여되던 주사제가 2번 임의투여 되도록 방치했다. 심지어 불과 수미터 떨어진 거리에서 투약이 이뤄지고 있음에도 이를 점검하지 않았다.

6년차 간호사인 B씨는 처방이 불명확함에도 강 씨에게 투약시간을 확인하지 않았다. 입사 1년차로 불구속 입건된 간호사 B씨는 멸균장갑도 착용하지 않은 채 주사제를 분주 후 상온에 방치했고, A씨는 일련의 과정을 알고 있었음에도 이를 확인하거나 개선하려는 시도를 하지 않았다.

전·현임 신생아중환자실장인 박인애 교수와 조수진 교수의 경우 2010년 국제의료기관평가인증(JCI)를 준비하며 처방과 투여량을 일치시켜야한다는 기준을 인지하고 있었음에도 관행적으로 1993년 개원당시부터 이어져온 분주 관행을 묵인하고, 간호사를 상대로 감염교육 등을 한 번도 시행하지 않는 등의 행위를 이어왔던 것으로 조사결과 확인됐다.

더구나 박 씨와 조 씨 모두 2017년 9월 클리노레익에서 스모프리피드로 변경된 지질영양제의 사용지침이나 주의사항 등을 읽어보지 않았으며, 지질영양제 용량의 증가로 인해 분주하는 주사제의 개수가 최대 5개에서 10개로 늘어나는 등 감염 위험이 높아졌음에도 불구하고 병원 내 감염관리실의 간호사 대상 감염교육요청을 무시했다.

의사들과 함께 구속된 수간호사 C씨는 분주관행이 의사의 처방과 배치됨을 알도고 문제점을 신생아중환자실장 등에게 보고하지 않았고, 감염위험을 묵과했으며 분주관행으로 파생된 다양한 위법행위를 방치하는 등의 잘못을 저지른 것으로 파악했다.

이와 관련 사건브리핑에 나선 박창환 광역수사2계장은 “오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치하며 오리혀 악화시킨 관리·감독자의 중대한 과실과 환자안전의 가장 기초가 되는 의사의 감염교육 미실시, 의료진 중 누구도 약물의 사용지침을 일지 않았던 무책임한 태도 등에서 비롯된 사건”이라며 유사한 사안이 다시는 발생해서는 안될 것이라고 강조했다.

구속수사가 과잉조치라는 의료계 등의 지적에 대해서도 박 계장은 “사건 당시 신생아중환자실장이었던 조 교수와 직전 실장이었던 박 교수, 수간호사 A씨가 공모해 말을 맞추는 등 증거인멸을 시도한 정황이 포착된 만큼 구속을 통해 증거인멸의 우려를 없애기 위한 불가피한 조치였다”고 설명했다.

오준엽 기자 oz@kukinews.com

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