요양급여 자율점검결과서 늦게 내면 ‘행정처분 면제’ 못 받는다

신승헌 / 기사승인 : 2021-10-20 16:07:43
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복지부, 기준 강화 예고…지난해 기한 내 제출률 94.8%

[쿠키뉴스] 신승헌 기자 = 건강보험 요양급여비용을 자율점검 한 의료기관에 인센티브 차원에서 부여하는 ‘행정처분 면제’의 기준이 한층 까다로워진다. 

‘요양급여 자율점검’은 병·의원 등이 스스로 건강보험 진료비 청구내역을 점검·수정하는 것을 말한다. 사후 적발과 같은 징벌적 관리방식에서 벗어나, 부당청구 예방 기능을 강화한다는 취지에서 도입된 제도다. 건강보험심사평가원이 부당청구의 개연성이 높은 항목을 의료기관에 사전통보하면, 병·의원 등이 이를 점검해 자발적으로 시정하는 식이다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제한다.

▲사진=요양급여 자율점검 운영 절차. 건강보험심사평가원
이 가운데 보건복지부는 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 일부개정 고시안을 20일 행정예고 했다. 개정안의 핵심은 자율점검을 한 요양기관에게 부여하는 ‘처분 면제’의 기준을 강화한 것이다.

지금까지는 자율점검을 실시한 요양기관에 대해서는 점검결과서를 제출하지 않거나, 허위사실을 제출한 경우, 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 했다.

하지만 개정안이 시행되면 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의하지 않거나 특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연한 경우, 그리고 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 행정처분을 한다.

20일 심사평가원에 확인한 바에 따르면, 자율점검 대상 중 점검결과서를 기한 내에 제출한 비율은 2019년 81.3%, 2020년은 94.8%다. 

이와 관련해 심평원 관계자는 “2019년은 제출 기한이 14일 부여된 반면, 지난해에는 30일로 늘었다”면서 “(이를 고려하면) 기한 내 제출률은 갈수록 떨어지는 추세로 파악하고 있다”고 밝혔다. 아울러 “자율점검결과서를 기한 내 제출하지 않은 의료기관도 결국 내기는 한다”고 덧붙였다.

이에 따르면, 지난해의 경우 자율점검결과서를 늦게 제출한 5.2%도 행정처분을 면제받았다. 하지만 개정 고시안이 시행되면 처분 면제 대상에서 제외된다.  

보건복지부는 오는 11월 9일(화)까지 개정 고시안에 대한 국민 의견을 수렴한 후, 개정안을 확정·시행할 예정이다.

ssh@kukinews.com