실손보험 가입자 ‘뿔났다’…미지급 책임 놓고 논쟁 과열

쿠키뉴스 주관 ‘실손보험 미지급 사태에 대한 국회 정책 간담회’ 개최

기사승인 2023-02-06 18:33:59
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실손보험 가입자 ‘뿔났다’…미지급 책임 놓고 논쟁 과열
6일 오전 서울 여의도 국회 의원회관에서 "실손보험 가입자들 뿔났다" 실손보험 미지급 사태에 대한 정책 간담회(주최: 김한규 더불어민주당 의원, 주관: 쿠키뉴스)가 개최됐다. (첫번째 줄 왼쪽부터)조연행 금융소비자연맹 회장, 김종명 내가만드는복지국가 공동대표, 정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표(두번째 줄 왼쪽부터)민병진 금융소비자연맹 전문위원(손해사정사), 이형걸 실손보험협회 장기보험부 부장, 유원규 금융위원회 보험과 사무관, 김동운 쿠키뉴스 기자, 윤구현 간사랑동우회 대표, 김희경 생명보험협회 보험심사부 부장, 현두륜 법무법인 세승 변호사.   사진=임형택 기자

약 4000만명이 가입한 제 2의 건강보험이라 불리는 실손보험이 최근 보험금 미지급 사태로 진통을 앓고 있다. 지난 2020년부터 3년간 지급되지 않은 보험금 규모가 약 7400억원이나 될 정도이며, 특히 백내장 수술로 인한 보험금을 지급받지 못한 실손보험 가입자들이 용산 대통령 집무실에서 시위를 진행할 정도로 사태는 현재진행형이다.

이같은 상황 속 해법을 모색하기 위한 ‘실손보험 미지급 사태에 대한 국회 정책 간담회’가 6일 오전 국회 의원회관에서 열렸다. 더불어민주당 김한규 의원이 주최하고 쿠키뉴스가 주관한 이번 행사에는 김종명 내가만드는복지국가 공동대표를 비롯해 △조연행 금융소비자연맹 회장 △정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대대표 △민명진 금융소비자연맹 전문위원 △윤구현 간사랑동우회 대표 △현구륜 변호사 △황보영 변호사 △이형걸 손해보험협회 부장 △김희경 생명보험협회 부장 △금융위원회 보험과 유원규 사무관이 참석했다.

이날 인사말로 김한규 의원은 “실손보험은 국민 대부분이 가입한 제 2의 건강보험이라 불릴 정도로 크지만, 최근 보험금 미지급 사태가 지속 발생하면서 사회적 이슈로 부각되고 있다”며 “미지급 사태가 지속된다면 보험료를 납부하는 소비자들 피해와 함께 보험사들도 장기적인 고객 신뢰를 잃게 될 것”이라고 말했다. 

이어 “오늘 간담회를 계기로 보험소비자들의 피해를 예방하고, 내실 있는 보험시장으로 거듭날 수 있길 기대한다”고 덧붙였다.

간담회 주관을 담당한 쿠키뉴스 김지방 대표는 “최근 백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 지급이 보류되는 사례가 동시에 증가하고 있다”며 “당국과 협회는 소비자주의를 당부하지만, 실손보험을 믿고 수술을 받은 소비자들은 분통만 터트리고 있다”고 설명했다.

이어 “오늘 많은 전문가들의 실손보험 문제점 해결을 위한 제언들을 잘 담아 국민들에게 전달할 수 있도록 노력하겠다”고 첨언했다.

실손보험 가입자 ‘뿔났다’…미지급 책임 놓고 논쟁 과열
6일 오전 서울 여의도 국회 의원회관에서 열린 "실손보험 가입자들 뿔났다" 실손보험 미지급 사태에 대한 정책 간담회에서 패널발표 및 종합토론이 진행되고 있다.   사진=임형택 기자

주제발제로 ‘실손의료보험의 문제점과 개선방안’을 들고 나온 김종명 대표는 실손보험 미지급 사태의 근본은 ‘보험사’에 있다고 지적했다. 김 대표는 “최근 실손보험료가 폭등하고 있는 상황의 원인을 찾아보면 실손보험의 구조적인 문제부터 시작된다”며 “특히 1,2세대 실손보험은 보장률이 높고 보장범위 또한 구체적이지 않고 포괄적이다 보니 과잉진료가 흔히 발생할 수 밖에 없는 구조라 보험사와 가입자간 분쟁이 지속적으로 발생할 수 밖에 없다”고 꼬집었다.

김 대표는 “2015년과 2020년 사이 실손보험 가입자 수 변동이 거의 없었음에도 비급여 지급액은 계속 늘어났는데, 건강보험 전체 비급여 중 절반 정도가 실손보험으로, 실손보험이 팽창시킨 비급여 지급액은 3조~4조원에 달한다”며 “이 와중 실손보험은 불필요한 의료행위를 증가시키며, 공급자(병원)과 가입자 모두 이런 경향이 있다”고 설명했다.

이에 대한 해결책으로 김 대표는 1,2세대 보험에 해당하는 구 실손보험을 최신 4세대 실손보험으로 전환할 필요가 있다고 주장했다. 계약을 전환할 경우 비급여에 대한 30% 본인부담금이 부과돼 가입자측 도덕적 해이가 통제되는 효과도 있으며, 과도한 보험료가 부과되고 있는 기존 가입자들의 보험료도 해소될 수 있다는 것이다.

법무법인 세승 현두륜 변호사도 “실손보험 위기 근본 원인은 의료시장 특성을 제대로 파악하지 못한 실손보험사의 보험설계 잘못에 있다”고 거들었다. 현 변호사는 “보험사들이 개정 약관에 따라 다초점렌즈 비용을 보상대상에서 제외하는 것은 보험사의 꼼수내지는 횡포”라며 “이로 인해 보험가입자들의 성당한 권리가 침해되고 의료 현장에서는 여러 부작용과 꼼수가 등장하고 있다”고 말했다. 

이어 “일부에서는 다초점렌즈나 검사비용과 같은 비급여 항목에 대한 가격통제와 정보공개 등을 해결책으로 제시하는데, 항목 공개가 문제 해결에 얼마나 도움될지 의문”이라며 “결국 보험사들이 보다 정교한 보험설계를 하는 것이 가장 근본적인 해결방안”이라고 덧붙였다.

조연행 금융소비자연맹 회장은 실손보험 미지급 문제가 의료계에도 원인이 있다고 지적했다. 실손보험은 ‘우발적’인 사고의 대상이 아닌 가입자의 의도가 반영될 수 있는 경우가 내포돼 있어 이를 악용하는 사태가 쉽게 일어날 수 있는 구조기 때문이다.

조 회장은 일부 의료기관들이 △불법 브로커의 영업 △브로커 유인‧알선을 통한 소비자 보험사기 연루 △의료소핑 권유 △병원의 과잉진료 및 진단조작 등의 순서로 실손보험의 누수를 일으키고 있는 상황이라고 설명했다. 지난해부터 올해까지 이어지고 있는 백내장 수술 문제가 가장 대표적인 사례로, 이외에도 도수치료를 비롯해 체외충격파 시술이나 갑상선 고주차절제술, 맘모톰(유방종양절제술)등도 분쟁 사례로 꼽혔다.

이와 함께 조 회장은 자문의사제도가 본연의 취지와 달리 보험사들에게 일방적으로 유리하게 변질됐다고 비판했다. 조 회장은 “의료자문 소견서는 법적 효력이 없음에도 불구하고 보험금 삭감이나 부지급 수단으로 사용되고 있는 상황”이라며 “이런 문제의 원인은 보험사로부터 자문을 요청받고 원하는 대로 써주는 일부 의료자문의들로 인해 빈번히 발생하고 있다”고 꼬집었다. 

실손보험 가입자 ‘뿔났다’…미지급 책임 놓고 논쟁 과열
6일 오전 서울 여의도 국회 의원회관에서 열린 "실손보험 가입자들 뿔났다" 실손보험 미지급 사태에 대한 정책 간담회에서 패널발표 및 종합토론이 진행되고 있다.   사진=임형택 기자

의료자문 문제는 하루이틀 일이 아니다. 이에 대한 심각성은 금융당국도 인지하고 있다. 이복현 금융감독원장은 지난해 중순 보험사 CEO들과 만난 자리에서 “의료자문 풀(Pool)에 대한 공정성 확보 등 보험금 지급심사 과정에 대한 소비자 보호를 위한 현안도 계속 살펴봐야 한다”고 지적할 정도다.

보험업계에서는 문제의 원인을 의료계에 돌렸다. 손해보험협회 이형걸 장기보험부장은 “일부 의료기관들이 브로커와 함께 (실손의료보험을) 수익 창출의 도구로 이용하고 있다”며 “의료법 등을 위반하는 이같은 행태를 막기 위해 보험사들은 약관에 근거해 보험금 누수를 막기 위한 심사를 진행 중”이라고 해명했다.

이어 “실손보험이 적자의 늪에서 벗어나지 못하는 것은 비급여의 영향이 가장 크다”며 “불법 브로커와 의료기관 연계에 따른 환자 유인과 알선 등의 문제가 근본 원인”이라며 “비급여에 대한 적정 가격 규제 등이 전무한 것이 문제”라고 덧붙였다.

생명보험협회 김희경 생명심사부장도 “일부 의료기관이 영리목적으로 허위 과장 진료를 해 소비자들에게 피해가 발생하고 있다”며 “과잉진료, 사기성 보험금 청구 등을 철저히 관리해 소비자에게 피해가 돌아가지 않게금 금융당국과 협조해 방안을 마련하겠다”고 말했다.

금융당국에서는 지속적인 모니터링을 약속했다. 유원규 사무관은 “초기 실손보험 상품이 적절하지 않았다는 것에 공감한다”며 “(대표적인 실손보험 미지급 사태인) 백내장수술 실손보험급 미지급과 관련해서는 약관, 판례, 금융감독원 분쟁조정 등에 따라 공정한 지급이 이뤄지는지 금감원과 함께 지속 모니터링 할 것”이라고 밝혔다.

이어 “실손보험 관련 제도개선 등 보완할 부분에 대해 보건당국, 의료 관련 학회 등과 논의해 보험사기가 방지되고 선량한 소비자 불편을 감소하는 방안을 모색하겠다”고 덧붙였다.

유수환 기자 shwan9@kukinews.com 기사모아보기
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