보건복지부는 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 오는 8월부터 10월까지 ‘건강보험 기획조사’를 실시한다고 13일 밝혔다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사다. 코로나19 등의 영향으로 지난 2024년부터 2년간 중단됐다가 올해 재개된다.
이번 조사 항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 선정했다. 해당 시스템은 198개 부당청구 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 위험 점수를 산정하고, 부당청구 가능성이 높은 기관을 추출하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다. 복지부는 조사 공정성과 객관성을 높이기 위해 법조계와 의약계, 시민단체 등 외부 인사가 참여하는 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 조사 대상을 확정했다.
거짓청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸미거나 존재하지 않는 환자를 진료한 것처럼 속여 건강보험 진료비를 청구하는 행위다. 복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달한다.
이번 조사에선 부당청구감지시스템을 통해 거짓청구 가능성과 예상 적발금액이 높은 병·의원 등 요양기관을 집중적으로 들여다본다. 사무장병원으로 의심되는 기관도 조사 대상에 포함된다. 거짓청구가 적발된 기관에는 부당금액 환수와 함께 관련 법령에 따른 행정처분이 내려진다.
처분 수위는 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이다. 거짓청구 기관 명단 공표와 의료인 자격정지 처분도 가능하다. 복지부는 조사 항목을 관련 의약단체에 알리고 복지부와 심평원, 국민건강보험공단 홈페이지에도 공개할 예정이다.
거짓·부당청구 예방과 상시 감시도 강화한다. 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 사전 예방 활동을 확대하고, 인공지능(AI)과 빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용해 상시 모니터링 체계를 구축할 계획이다. 가짜 진료나 가짜 환자와 관련한 제보를 통해 부당청구가 적발되면 환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급한다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단됐던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중적으로 적발하고 건강보험 재정을 보호하겠다”며 “조사 항목을 사전에 예고해 예측 가능성과 수용성을 높이고, 의료계에도 거짓·부당청구에 대한 경각심을 높일 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.
신대현 기자 sdh3698@kukinews.com
